22日，醫保基金監管藍皮書《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023～2024）》在京發布。記者從發布會上了解到，國家醫保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，今年1月至9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元。
關乎約13.34億參保人，醫保基金監管跑出“加速度”――
從拉攏參保人虛假住院，到混淆性別騙保，再到異常高住院率背后的騙保……今年以來，國家醫保局持續加大飛行檢查力度，通過年度例行飛檢和“四不兩直”專項飛檢相結合的方式，充分發揮飛行檢查“利劍”作用。
國家醫保局基金監管司副司長謝章澍介紹，截至9月，今年國家飛檢已檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。
近期，一系列規章制度出臺，建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”；加強醫保基金社會監督員管理工作，強化社會監督；加強長護服務機構定點管理……醫保基金監管更加“有章可循”，織密織緊醫保基金的“保護網”。
不讓看病錢變“唐僧肉”，大數據模型來加持――
截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達107.8萬家。如何精準監管，“有的放矢”？
藍皮書建議，深化醫保大數據應用，進一步提升醫保基金監管能力。
國家醫保局堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合，持續發揮大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊，推動大數據監管取得突破性進展。
今年以來，國家醫保局根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。
問題清單“自查自糾”，多部門“上下協同”――
今年以來，醫療機構通過自查自糾，已主動退回醫保基金近36.2億元。
北京大學腫瘤醫院醫療保險服務處副處長劉憶表示，公立醫院要切實落實醫保基金監管的主體責任，建立健全內部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。
中國醫療保險研究會副會長、藍皮書主編應亞珍指出，要進一步建立健全基金監管長效機制，強化部門綜合監管機制。
謝章澍表示，下一步，國家醫保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數據監管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續發力，堅決維護好醫保基金安全。
策劃：陳芳
記者：徐鵬航
國內部出品
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